causalidad [Paguavi]

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===Epidemiologia, causalidad===

Toda ciencia tiene que conocer las bases de su conocimiento.

La medicina como ciencia aplicada, también tiene necesidad de conocer las bases de su conocimiento. 

Una parte de su conocimiento es el que atañe a las causas de las enfermedades.

El conocimiento sobre las causas de las enfermedades o modos de enfermar de los humanos ha tenido un largo recorrido, dentro de la parte histórica de la humanidad.

Centrándonos en los dos últimos siglos XIX y XX, repasaremos las respuestas que la ciencia en cada momento ha tenido sobre las causas generales de las enfermedades.

==Causalidad definición==

La relación de las causas a los efectos que ellas mismas producen.

La propiedad de ser causal. La presencia de causa. Ideas sobre la naturaleza de
las relaciones de causa y efecto.

En las ciencias de la salud y de la vida, la casualidad aparece frecuentemente tras la integración de evidencias biológicas, clínicas, epidemiológicas, sociales o ambientales, como relativas a la hipótesis en cuestión (…) 

Una causa es denominada «necesaria» cuando siempre precede a un efecto. Este efecto no es necesario que sea el resultado único de esta aislada causa. Una causa se denomina «suficiente» cuando inevitablemente inicia a produce un efecto. Una causa puede ser necesaria, suficiente, ninguna de las dos cosas, o ambas.

== Epidemiología definición.==

Etimología. La palabra epidemiología, que proviene de los términos griegos “epi” (encima), “demos” (pueblo) y “logos” (estudio), etimológicamente significa el estudio de “lo que está sobre las poblaciones”.

Asociación epidemiológica internacional 1974, J.M. Last 1995. “Epidemiologia es el estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de enfermedades en poblaciones humanas.” 

G. Piedrola 2001. “Un método de razonamiento que estudia, en las poblaciones humanas, la dinámica de la salud-enfermedad, los factores que influyen en ellas, así como los métodos de intervención en el diagnóstico y terapéutica”.

La historia del conocimiento es una parte del conjunto más amplio de la historia de la humanidad, entendiendo esta como el conocimiento imperfecto) del continuum de hechos históricos. Este continuum puede entenderse como un lento cambio de conocimiento, sobre el que surgen escalones que promueven cambios cualitativos. Hoy a estos cambios rápidos los llamamos cambios de paradigma.
Por otra parte, es sencillo entender que todo el conjunto de hechos históricos está entrelazado unos con otros, llegando a dificultar o facilitar diferentes interpretaciones desde el punto de vista del momento del análisis.
En la Epidemiologia como conocimiento de las causas de las enfermedades podemos discernir varias etapas o paradigmas diferentes, tal como transcurren paralelamente el conocimiento que se tiene sobre nuestro mundo, definiendo el mundo de forma restringida a nuestro planeta y la relación que los humanos tenemos con el mismo.

==Etapas previas.==

Partiendo del concepto hipocrático expresado en Aires, aguas y lugares, que la dieta, el clima, la calidad de la tierra y el agua son los factores del desarrollo de las enfermedades.

Damos un salto hasta la edad media, donde el conocimiento está dominado por el poder religioso, que se prolonga en la edad moderna, recordare solo dos episodios: el de Miguel Servet en 1553 por Calvino y el de G Galilei en 1663 por la inquisición.

Es fácil entender que salud y enfermedad fuera atribuidas en esta larga época de poder religioso a la relación con el beneficio o castigos divinos.

En el cambio de este paradigma fue necesario diferentes hechos, que podemos enumerar como:

  * La disminución del poder religioso.
  * La aparición de división en la interpretación de la propia religión, y no hablo de la herejía que fueron eliminadas por la fuerza, si no reto que supuso el luteranismo 1517 y la iglesia anglicana 1534. Lo que suponía finalmente la igualdad del poder civil al religioso. 
  * La invención de la imprenta por Gutenberg sobre 1440-9, y la difusión que produjo en la edición de textos.

El conocimiento empírico de la observación de las grandes epidemias que asolaron la edad media y el concepto de contagio, atribuido generalmente a una media ambiente malsano.

Así el camino empieza a abrirse a otras concepciones.

“En 1546, Girolamo Fracastoro publicó, en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, en donde por primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podían calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega, otras, el tifus exantemático y la sífilis. Sobre el mecanismo de transmisión, aunque poco puede alcanzar habla de semillas vivas, y entiende transmisión por contacto directo, por miasmas-ambiente- o por fómites.”

“En 1580, el médico francés Guillaume de Baillou (1538-1616) publicó el libro Epidemiorum‡ (“sobre las epidemias”) conteniendo una relación completa de las epidemias de sarampión, difteria y peste bubónica aparecidas en Europa entre 1570 y 1579.”

==Otro salto histórico nos lleva a los siglos XVII y XVIII.==

Podemos decir que se produce una aceleración para cambios de paradigmas.

  * La observación cuidadosa de las formas de enfermar.

  * Aunque se ya realizaban autopsias con anterioridad, no fue hasta 1556 cuando se produjo el fin de las restricciones religiosas.
  * El trabajo de T Syndenham entre 1650 -1676, Observatioes medicae  fue esencial para empezar a reconocer enfermedades infecciosas como entidades diferentes y empezar un sistema de clasificación de enfermedades. Podemos decir que había iniciado el concepto de diagnóstico de caso.

  * Donde se añaden de forma progresiva la necesidad de contar.

En el siglo XVII s empezaron a desarrollar las estadísticas demográficas, como se entienden en la actualidad, nacimientos, muertes, ej. John Graunt 1662 y William Petty. 

Otro salto histórico nos lleva al paradigma siguiente:

==Estadística Sanitaria (primera mitad siglo XIX).==

Con el paradigma de Miasma; toxicidad por emanaciones de tierra, aire y agua

 Aproximación analítica Demostrar el conglomerado de morbilidad y mortalidad.

Todo ello dentro de un sistema social donde el conocimiento numérico debe ser la base del conocimiento del mundo y las causas de las enfermedades, simplificando podemos decir que surgen las bases de la estadística frecuentista, Quetelet, de la teoría bayesiana T Bayes 1763, publicado dos años tras su fallecimiento. Con discrepancias o debates hasta donde podían ser útiles los métodos epidemiológicos o estadísticos, por ej. C Bernard rechazaba su uso tanto para la determinación de las causas como para la atención clínica.

El debate en Francia durante la epidemia de colera 1832 entre los que están a favor y en contra de la posibilidad de algún tipo de miasma ambiental o simplemente la insalubridad general. No se resuelve a pesar de múltiples datos numéricos sobre la epidemia.
Otra figura a considerar Pierre Charles Louis sobre 1830 también observación apoyada en números, le lleva a demostrar que la tuberculosis no se trasmite hereditariamente, y alcanza al tratamiento, demostrando que las sangrías no son útiles y al contrario son perjudiciales. Recordar aquí que las sangrías continuaron siendo utilizadas durante todo el siglo XIX, aunque con el paso del tiempo de forma más restrictiva, no sin debates como el surgido en Edimburgo hasta que terminaron entre finales del S XIX y principio del Sax.

Este paradigma conlleva a pesar de las discrepancias en el conocimiento de las causas a aproximación resolutiva como introducción de drenajes, alcantarillado, etc.

La primera declaración de la Sociedad Epidemiológica de Londres, fundada en 1850: “la estadística también nos ha proporcionado un medio nuevo y poderoso para poner a prueba las verdades médicas, y mediante los trabajos del preciso Louis hemos aprendido cómo puede ser utilizada apropiadamente para entender lo relativo a las enfermedades epidémicas”.

El mundo estaba listo para otro salto:

 ==Las Enfermedades infecciosas (finales siglo XIX y 1.ª mitad siglo XX).==


Paradigma Teoría de los gérmenes; agentes únicos se relacionan unívocamente con las enfermedades.

Aproximación analítica Aislamiento en laboratorio y cultivo de los elementos de las enfermedades, transmisión experimental y reproducción de lesiones.

Aproximación Resolutiva Interrumpir transmisión (vacunas, aislamiento de los afectados mediante cuarentenas, antibióticos).

Ante de continuar, alguna precisión, aunque puede que sea innecesaria, las etapas de los diferentes cambios paradigmáticos son arbitrarias, aunque se ajustan a la realidad histórica, aun así, cabe pensar que las ideas pequeñas en número y dispersas a favor o en contra de cada paradigma las encontramos a cada lado de la frontera de las fechas citadas, y que, aunque hay figuras paradigmáticas el conocimiento científico ha sido siempre un trabajo de muchos. Que el desarrollo se apoya en conocimientos técnicos previos por ej. el descubrimiento del microscopio por Anton van Leeuwenhoek en 1675, aunque ya se conocía su uso previamente.

Abierta la puerta del paradigma de la teoría de los gérmenes citare solo algunos ejemplos de su desarrollo.

  * La epidemia de colera en Inglaterra se inició en 1831. En 1854, gracias J Snow con su trabajo de campo epidemiológico y de observación le condujo a afirmar la fuente del contagio en una fuente, la cadena de transmisión, la resolución tras el cierre de la misma y la observación microscópica de elementos formes en la misma agua.

   Enlace de historia en inglés.
   
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Pendiente autorizacion y permiso para el enlace a la referencia
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  * **L Pasteur** y sus experimentos definitivos en contra de la generación espontánea como origen de los gérmenes en 1860, de sus trabajos mencionar el conocimiento de enf. de los gusanos de seda, del colero aviar, del carbunco, de la rabia y el desarrollo de las vacunas. Así mismo las técnicas de esterilización del material clínico.  Y el tratamiento de alimentos. En resumen, una figura excepcional.

  * **Robert Koch** otra figura excepcional, desarrollo de las técnicas de cultivo de gérmenes, el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis en 1882 y de Vibrio colerae, de la bacteria del carbunco. etc. Fue premio Nobel de Medicina. Su trabajo se condensa, si es que se puede llamar así, en el desarrollo de unas reglas para el conocimiento determinista del paradigma de la teoría de gérmenes como causa de enfermedad conocido como postulados de Koch.

 El germen:

• Estar presente en todos los casos en los que se examine la enfermedad, y ausente en organismos sanos. 
• Poder ser preparado y mantenido en un cultivo puro. 
• Tener la capacidad de producir la infección original, después de varias generaciones en un cultivo. 
• Poder inocularse en animales y ser cultivado de nuevo.

El cumplimiento incompleto de estos postulados no resta el mérito de su establecimiento como método científico. Fue la culminación, en su momento del método de observación, inducción, deducción aplicado en la ciencia medica

Finalmente hay una figura no muy recordada y contemporánea que expresa la lucha que las hipótesis científicas siempre han tenido para abrirse paso. Se trata de **Ignaz Semmelweis**, medico búlgaro, en Viena en 1847, sus estudios demuestran que la infección puerperal puede reducirse drásticamente con el lavado de las manos con una solución antiséptica, no tenía respuesta al porque, lo publico en 1861, pero su conocimiento fue rechazado por sus compañeros. Puede comprender la tragedia, conociendo que sus contemporáneos europeos estaban por casi las mismas fechas cambiando la historia.

Finalmente, una historia de la microbiología la puede encontrar en la web de la universidad de Granada  [[http://www.ugr.es/~eianez/Microbiologia/01historia.htm#_Toc52370975|Microbiologia historia]]

Un nuevo salto y estamos en la segunda mitad del s XX. Alegremente confiados en que las enfermedades infecciosas serán cosas del pasado, una vez todas conocidas, identificadas y tratadas. 
 ==Epidemiologia de las enfermedades crónicas==

Segunda mitad del s XX. Hasta la actualidad.
Hablamos de modelos multicausales.


Modelos de causas componentes y suficientes.

Modelos probabilísticos.

Paradigma de las redes causales, de la caja negra o de las cajas chinas, donde se va en busca de exposiciones y efectos, sin conocimiento de mecanismos patogénicos claros.
Cito varios autores. Pare entender los cambios de terminología. Estamos primero ante modelos multicausales, modelos en que las relaciones las establecerán las probabilidades estadísticas encontradas
  * **Cadenas de causación: Lilienfeld, 1957**
 
  * **Red de causación : Mac Mahón, Pugh y Ipsen,1960.** 

  * **Modelo de Rotham determinista y multicausal**:  se basa en el reconocimiento de causas suficientes y necesarias. Una causa sufriente precede a la enfermedad y si está presente siempre conduce a la enfermedad. Y puede haber varias diferentes. Y una causa será necesaria cuando precede a la enfermedad y si está ausente no puede ocurrir. El modelo facilita la explicación de hechos como la fuerza de la asociación causal, la interacción entre las causas y la proporción de enfermedad atribuida a una causa específica y el periodo de inducción.

Ej.  una única Causa es suficiente y necesaria una alteración genética que produce una enfermedad.

Ej. Varios factores son necesarios, pero no suficientes A+B +C = Enfermedad

 Cada factor es necesario, pero por sí mismo, no es suficiente para causar enfermedad, todos son necesarios para causar enfermedad, pero individualmente ninguno es causa suficiente para causar enfermedad

 Cada factor de riesgo sólo no puede causar enfermedad

Así, múltiples factores se requieren con frecuencia en una secuencia temporal específica.

Ej. Varios factores son suficientes, pero no todos son necesarios. A o B o C = Enfermedad.

Ej. Varios factores se manifiestan tanto como necesario-no necesarios, suficientes- no suficientes. Es la situación actual de las redes causales para diferentes enfermedades.

Piense por ej. en las enfermedades cardiovasculares. La herencia, la dieta, la sociedad, los hábitos, la hipertensión.

  * **Cajas chinas Susser y Susser (1996)** sistemas complejos de multiniveles.

==Criterios de causalidad de Bradford- Hill.==

  * Secuencia temporal.
  * Fuerza de la asociación.
  * Gradiente o efecto dosis respuesta.
  * Consistencia. O Replicación de resultados en otros estudios.
  * Especificidad de la causa produce un único resultado.
  * Plausibilidad biológica.
  * Coherencia.
  * Evaluación experimental.
  * Analogía.

Todo ella se traduce en una:

Aproximación analítica. Análisis de la razón de riesgos de la exposición a nivel individual y en las poblaciones.

Aproximación preventiva. Controlar los factores de riesgo modificando los estilos de vida, el ambiente. 

Aproximación clínica evaluación de los métodos diagnóstico, pronósticos y terapéuticos.

El cambio de paradigma era necesario ante la incapacidad del modelo unicausal determinista para enfrentar las causas de las enfermedades que emergían en la sociedad del siglo XX, nota a pie de página. (Teniendo en cuenta que en el mundo el desarrollo económico o su ausencia posibilita que convivan áreas mundiales que permanecen en etapas historias de paradigmas antiguos) el paradigma previo había traído métodos de control de la morbilidad y mortalidad con las mejoras de la salubridad y de la terapéutica, se produjo una transición epidemiológica hacia otros modos de enfermar que necesitaban nuevos modelos teóricos de pensamiento y nuevos aportes metodológicos.

Algunas ideas:
 
 La salud y la enfermedad se entiende como un equilibrio biológico de los individuos.

 La salud o enfermedad se entiende como un resultado de la influencia de diversos factores entre sí.

 La multicausalidad se entiende como una ponderación entre los diferentes factores por su asociación estadística (probabilidad) y la actuación se basará en el control de los diferentes factores. Para todo ello hizo necesario contar con las antiguas técnicas de conteo, estadística frecuentista, analítica uní y multivariante. 

Sin olvidar la puesta en marcha del método del ensayo clínico controlado.

Factor de riesgo: J Last 1995. “Un aspecto del comportamiento personal o del estilo de vida, una exposición ambiental, o una característica innata o heredad que, según la evidencia epidemiológica, se considera asociado con una-s, condición-es, relacionada-s con la falta de salud y cuya prevención se considera importante.” Y se diferenciara entre modificables o no. “demás se habla de marcador o indicador de riesgo cuando un factor se asocia, con una mayor probabilidad, a la presencia de una enfermedad sin que exista, necesariamente una relación causal.”

También aquí hay debates terminológicos, factores de riesgo (de carácter biológico) o determinantes. (con un carácter más social).

De nuevo citare algunos ejemplos de desarrollo histórico.

  * El Framingham Heart Sury (1948), un proyecto destinado a identificar los factores comunes que conducen a enfermedades cardiovasculares. Ampliamente conocido

  * El primer ensayo clínico en 1948, sobre el tratamiento de la estreptomicina  en la tuberculosis Marhall y otros. a pieNota  el caso de ensayo histórico de cítricos en el escorbuto.

  * Ancel Keys, en 1952, reportó que la mortalidad de causa cardíaca era mayor en las
poblaciones con dietas ricas en grasa y con mayores niveles de colesterol sanguíneo.

  * Un año después, en 1953 Jerry Morris observó que las personas que tenían un trabajo que requería un mayor esfuerzo físico tenían una menor mortalidad por enfermedades coronarias que el resto de la población.

  * El estudio retrospectivo de cohorte (también denominado «estudio histórico de cohorte») British Doctor’s Study, debido a Doll y Hill de 1956, que permitió demostrar la relación entre tabaquismo y cáncer de pulmón.

Al mismo se están empezando investigaciones que darán lugar a la apertura definitiva de la causalidad a factores no biológicos, o mejor dicho sociales, todo ello sin conocer la relación patogénica implicada.

  * Mc Keown 1979 comprueba reducciones importantes de la mortalidad de enf. Infecciosas en los dos últimos siglos antes de disponer de ninguna terapéutica médica. Con el ej. de la tuberculosis.

  * Marmot y ot. Mortalidad según las clases sociales 1986.

  * El estudio Whitehall de las causas de muerte del funcionariado ingles en1978 - 1987 , de Marmot y ot. Con un seguimiento de dos décadas, correlación entre nivel económico y salud. Una revisión más reciente. Income inequality and population health: A review and explanation of the evidence Richard G Wilkinsona,, Kate E. Pickett 2006.

La multicausalidad nos lleva al modelo mas general en el que:

  * “La salud y la enfermedad son partes del mismo proceso: el continuum de la trayectoria vital y es un fenómeno social (relaciones de poder: clase, etnia, género).

  * Lo social es un nivel de organización superior a lo biológico en el orden humano.

  * Él orden biológico está subsumido en el orden social, en niveles de complejidad de ida y vuelta: general, particular, singular.

  * La acción transectorial es necesaria desde la identificación de los problemas y su determinación.

  * Surge desde la preocupación sobre las desigualdades “injustas y evitables” en salud.

  * Los contextos sociales, económicos y políticos determinan la salud de las personas, porque definen la posición social.

  * La estratificación se produce por las diferencias en educación, ubicación laboral, los ingresos y la cohesión social.

  * En el nivel individual se concretan determinantes específicos (condiciones de vida: exposición diferencial y vulnerabilidad diferencial).

  * Los servicios de salud operan respondiendo de manera desigual a los daños.

  * Los resultados desiguales pueden aumentar la estratificación social.

A nivel operativo:

La identificación detallada de los determinantes sociales específicos permite reducir inequidades (condiciones de vida y “distribución” de poder).

Las acciones requieren voluntad política y decisión de los Estados.

Las acciones requieren alianza estratégica entre Estado-Sociedad Civil.

Afectar condiciones de vida y distribución de poder.

Los que sufren inequidades deben participar en la transformación.”



Una lista resumido de lo que hoy se considera factores a tener presente en el desarrollo causal de los procesos de enfermar.


  - I. Estructurales
a. Contexto socioeconómico y político
i. Gobierno y tradición política
1. Políticas macroeconómicas
2. Mercado de trabajo
3. Políticas del estado de bienestar
mi. Cultura y valores
1. Clase social
2. Género
3. Edad
4. Etnia
5. Territorio
b. Ejes de desigualdad.

II. Intermedios.

a. Recursos materiales
i. Condiciones de empleo y trabajo
jjj. Trabajo doméstico y de cuidados
iii. Ingresos y situación económica
iv. Vivienda y situación material
v. Entorno residencial
b. Factores psicosociales.

c. Factores conductuales y biológicos.

d. Servicios de salud


En un  grafico de la OMS 2008.

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